KRONİK İSHAL

İshal genel olarak günlük dışkı miktarının veya dışkının su içeriğinin artmasıdır. Bebek ve çocuklarda günlük dışkı miktarının 10 ml/kg’dan fazla olması ishal olarak tanımlanır. İki haftadan uzun süren ishal  kronik ishal olarak tanımlanmaktadır.

Diyetle alınan, salgılar dahil günlük yaklaşık 300 ml/kg sıvı bağırsaklardan geçmesine rağmen dışkı miktarı sadece 5-10ml/kg’dır. Klinikte ishali ozmotik ve sekreatuar olarak 2’ye ayırabiliriz. Laktoz intoleransına bağlı olan ishaller ozmotik ishal grubunda, kolera ve amipli, basilli dizanteriye bağlı olan ishaller ise sekretuar ishal grubundadır.

Kronik ishalli hastanın değerlendirilmesi sırasında hasta yaşının ve bu yaş grubunda daha sık rastlanan nedenlerin de akılda bulundurulması önemlidir. Bebeklikte malabsorbsiyon sendromları ( emilim bozukluğu), inek sütü/soya protein allerjisi, kistik fibrozis öncelikli düşünülürken, adölasan dönemde irritabl barsak sendromu (rahatsız edici barsak), inflamatuar barsak hastalığı ön plandadır. Her yaş grubunda kronik ishale neden olabilecek enfeksiyonlar unutulmamalıdır.

Kronik ishal nedenlerine bakacak olursak,

1-Enfeksiyöz nedenler  (bakteriyel, viral, paraziter)

2- Dışarıdan alınan maddelerle ilişkili ishal (karbonatlı sıvıların, kola, çay, kahve aşırı tüketimi)

3- Sindirim sistemi anomalileri ( Kistik fibrozis, pankreas enzim eksiklikleri , kronik pankreatit, safrayolu hastalıkları, safra asit bağlayıcı ilaç kullanımı, safra asit emilim bozukluğu, terminal ileumun alınmış olması)

4-Besinlerin emilim bozukluğu ( laktaz eksikliğ doğuştan veya sonradan , glikoz, galaktoz, fruktoz emilim bozukluğu , doğuştan ya da sonradan olan kısa barsak sendromu)

5-İmmun ve enflamatuar (besin allerjileri, çölyak hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı, immün yetmezlikler

6-Yapısal bozukluklar

7-Elektrolit ve metabolit transport bozuklukları

8-Motilite bozuklukları

9-Neoplastik hastalıklar

10-Kronik nedeni belli olmayan grup

Görüldüğü gibi kronik ishal nedenleri geniş bir yelpazede incelenmektedir.

Hasta değerlendirilirken öykü ve fizik muayene detaylı olarak yapılmalıdır. Ayrıca büyüme ve gelişmenin değerlendirilmesi çok önemlidir. Yeni geçirilmiş akut bir ishal varlığı postenterit sendromu denilen uzamış ishal tanısı için yardımcı olabilir. Belli gıdalarla başlayan ishal varlığı bize besin allerjilerini düşündürmelidir. Böyle hastalarda ailede astım, atopi öyküsü tanıyı destekleyebilir. Okul çağı çocuklarında kabızlık ve aşırı dışkı birikimi ile taşma şeklinde dışkı kaçırması olan hastalar kronik ishal şikayeti ile başvurabilirler. Bazen akut ishal geçiren çocuklara anneleri tarafından yağ kısıtlayıcı diyet ve beraberinde su ve karbonhidrat artırıcı diyet uygulanması ishalin uzamasına neden olabilir. Kronik ishali olan hastanın değerlendirilmesinde hemen diyet değişikliği yapılmamalı ve ilaç başlanmamalıdır. Çocuğun kilosu ve boyu yaşına ve ayına göre uygunsa fonksiyonel ishal düşünülmelidir. Kilo alımı yetersiz ya da ağırlık kaybı olan hastalarda ilk başta dışkı incelenmesi, mikrobiyolojik testler, barsak emilim testleri ,çölyak ve besin allerjilerini içeren testlerin yapılması gerekir. Dışkıda ph, redüktan madde, steatokrit bakılması emilim bozukluklarını bize gösterebilir. Yağ emilim bozukluğu tanısını koymak için dışkıda steatokrit bakılması gerekir. Hastada ödem varlığında protein kaybının idrar mı yoksa dışkı mı olduğuna bakılması gerekir. Dışkıda kan ve mukus da enflamasyon bulgusu olabilir. Enfeksiyöz nedenler için direk bakı, kültür, yayma ile değerlendirilmelidir. Diğer aşama tetkikler endoskopik incelemeyi içermektedir. Endoskopik inceleme yapılırken biyopsi de almak gerekir. Ayrıca ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri de tanıda yardımcıdır.    Öncelikle kronik ishalin önlenmesi için sağlık koşullarını düzeltilmesi, uygun ve yerinde antibiyotik kullanımı, anne sütünün bebeklere verilmesi, malnütrisyonun önlenmesi gibi tedbirler alınmalıdır. Tedavide asıl amaç hastanın beslenme durumunun düzeltilmesi ve büyümenin sağlanmasıdır. Ağızdan beslenmenin mümkün olmadığı durumda ise damardan beslenme uygulanabilir. Tedavinin diğer basamağı nedene yönelik olmalıdır.